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Fiche de liaison et de signalement - Médecins

Fiche de liaison et de signalement - Médecins

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Fiche de liaison du Médecin du travail

Important : l’agent devra être averti que les informations contenues dans ce document sont strictement confidentielles et ne peuvent être communiquées que dans le cadre des commissions Maintien dans l’emploi.

I. Agent
Coordonnées de l'agent
Civilité
Poste de travail
Statut
Temps de travail de l'agent titulaire
Situation actuelle
Nature du CITIS
Bénéficiaire de l'obligation d'emploi
2. Les interlocuteurs
Collectivité ou établissement
Médecin du travail
Risque d'inaptitude
Existe-t-il un risque d'inaptitude ?
Si oui, ce risque est-il :
Si oui, ce risque concerne :
Aptitudes et restrictions
Informations complémentaires
1 seul fichier.
Limité à 8 Mo.
Types autorisés : txt html odf pdf doc docx .
Contexte d'intervention
La situation individuelle de l'agent est-elle observée chez d'autres agents du collectif de travail ?
La collectivité est-elle ouverte à l'étude de la situation et à la mise en oeuvre des éventuelles propositions ?
Existe-il un contexte conflictuel entre l'agent et son employeur ?
CAPTCHA
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Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées.

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