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Le cdg69 Portail juridique Fiche de liaison et de signalement - Médecins - V2

Fiche de liaison et de signalement - Médecins - V2

Fiche de liaison et de signalement à remplir par le médecin du travail pour la commission Maintien dans l’emploi. Données strictement confidentielles.

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Date de publication 17 décembre 2025
Catégorie(s)
cdg69
Type de fiche Note

Fiche de liaison à remplir par le Médecin du travail - Données strictement confidentielles

Important : l’agent devra être averti que les informations contenues dans ce document sont strictement confidentielles et ne peuvent être communiquées que dans le cadre des commissions Maintien dans l’emploi.

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L'agent
Coordonnées de l'agent
Civilité
Poste de travail
Statut
Temps de travail de l'agent titulaire
Situation actuelle
Nature du CITIS
Bénéficiaire de l'obligation d'emploi
Les interlocuteurs
Collectivité ou établissement
Le médecin du travail
Risque d'inaptitude
Existe-t-il un risque d'inaptitude ?
Si oui, ce risque est-il :
Si oui, ce risque concerne :
Aptitudes et restrictions
Régularité des gestes
Régularité du port de charges
Relationnel (conditions)
Informations complémentaires
Contexte d'intervention
La situation individuelle de l'agent est-elle observée chez d'autres agents du collectif de travail ?
La collectivité est-elle ouverte à l'étude de la situation et à la mise en oeuvre des éventuelles propositions ?
Existe-il un contexte conflictuel entre l'agent et son employeur ?
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